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학폭자문신청

(사안 신고 전) 학교폭력 자문상담 신청서

학교 또는 117신고를 하기 전 학교폭력사안에 대한 정보전달을 목적으로 자문신청을 하는 경우

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년 월 일
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학교
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학년 반
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경제적수준
상   중   하  
관련사항
수급자   차상위   한부모   해당없음  
가정형태
한무보가정   조손가정   다문화가정   1인가구   해당없음  
학교폭력 사안유형
(해당유형 모두 적기)
신체폭력   언어폭력   금품갈취   강요   따돌림   성폭력   사이버폭력   기타  
이전 학교폭력
사안 경험 유무
부모님의 상황
인지여부
인지   미인지  
사안 관련
사안 내용
사안 발생 후
대처 방법
학교에서
상황 인지 여부
현재 상황
필요지원
상담지원서비스   법률자문   학교폭력 신고 과정 안내   기타  
신청확인
신청 내용에 본인의 이득을 위한 과장된 내용이나 거짓된 내용이 없음을 약속하며, 귀 기관에서 추진하고 있는 프로그램 신청을 희망합니다. 
보호자동의
만14세 미만의 경우 보호자의 동의가 필요합니다. 
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